טופס הצהרת בריאות למבקש להשתתף באירועי כפיים אקטיב שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון המשבצת המתאימה.
-
-
-
-
-
-
-
-
סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה, לכן לצורך הרשמתך לאירוע עליך להמציא לכפיים אקטיב גם אישור רפואי מרופא, לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט. כפיים אקטיב תאפשר להשתתף באירוע רק לאחר המצאת אישור רפואי שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו. יש להביא עמך העתק של האישור הרפואי החתום לחלוקת הערכות.
הצהרת בריאות
- הנני מצהיר\ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר\ה לאירוע.
- אני החתום מטה מצהיר\ה בזאת כי ידוע לי שאני מתעתד להשתתף באירוע ספורט המהווה מאמץ גופני ניכר.
- אני מצהיר\ה בזאת שהנני בריא\ה וכשיר\ה לאירוע והתאמנתי כיאות לקראתו.
- אני מבין\ה כי השתתפותי, במידה ואיני מוכן גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותי.
- ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארח, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות, לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לי, לרבות נזקי גוף שייגרמו לי טרם האירוע, במהלכו או אחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.
- אם סבלת או הנך חושד כי סבלת במהלך השבוע הסמוך לאירוע ממחלה כלשהי, לרבות חום, הפרעות במערכת העיכול או שיעול, יש להיוועץ ברופא לפני ההשתתפות בפעילות ולקבל את אישורו לביצוע המאמץ
סיום